見治知るべ 注文申し込み書 |
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FAX番号：0564-55-8717 アダプト行 |
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申込日 |
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商品名 |
虚血性心疾患編プロ版 for Windows |
数量 |
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送料 |
500円（全国一律） |
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お届け先 |
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住 所 |
〒 |
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会社名（病院名） ご担当者名 |
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電話番号 |
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FAX番号 |
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Eメールアドレス |
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請求書（領収書）送付先 商品のお届け先と異なる場合は ご記入下さい。 |
〒 | |||
お支払い方法 |
銀行振り込み |
振り込み手数料は、お客様でご負担願います。 |
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振り込み期限は、商品到着後10日以内でお願いします。 支払日の変更を希望される場合は、備考欄にご記入下さい。 |
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領収書 どちらかを選んで下さい。 |
・不要 | |||
| ・要 | 領収書宛名： | |||
| 備考欄（その他、ご要望、ご質問等ございましたらご記入下さい。 | ||||